Wirtschaftlichkeit – Zweckmässigkeit – Wirksamkeit

Im Gesundheitswesen soll nur für die richtige Behandlungsmethode Geld aus der obligatorischen Krankenversicherung verwendet werden. Um dies zu überprüfen, hat das Bundesamt für Gesundheit (BAG) diverse Instrumente eingeführt. Vor allem neue Therapieformen und Produkte sollen zuerst hinsichtlich der WZW-Formel überprüft werden. Nur wenn diese Kriterien erfüllt sind, erfolgt die Zulassung in der obligatorischen Krankenversicherung.

Die Wahl der Behandlungsmethode soll ein vernünftiges Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen gewährleisten. Ein Mehrpreis für eine neue Methode oder ein neues Produkt ist nur dann gerechtfertigt, wenn im Vergleich zu bereits vorhandenen Therapieformen oder Produkten bessere Behandlungsergebnisse nachgewiesen werden. Als „bessere Behandlungsergebnisse“ gelten z.B.

• bessere Lebensqualität
• weniger Komplikationen
• geringere Risiken
• geringere Nebenwirkungen
• weniger Spätfolgen

Grundsätzlich muss der Arzt die kostengünstigere und somit wirtschaftlichere Behandlungsmethode wählen. Dies allerdings nur dann, wenn der Heilungserfolg der zwei alternativen Behandlungsmethoden vom medizinischen Standpunkt aus vergleichbar ist, d.h. nach Abschluss der Behandlung keine ins Gewicht fallenden Unterschiede zu erkennen sind. Die medizinischen Leistungen sind auf das Mass zu beschränken, das im Interesse des Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, besteht im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung keine Leistungspflicht.

Die Zweckmässigkeit der Behandlung wird anhand des therapeutischen Nutzens der Behandlung beurteilt. Ist diese Methode für diesen Patienten und für diese Krankheit geeignet? Die Beurteilung des therapeutischen Nutzens muss für jeden Einzelfall neu beurteilt werden und alle mit der Behandlung verbundenen Risiken berücksichtigen. Für jede mögliche Behandlungsmethode werden deshalb das Verhältnis zwischen Erfolgen und Misserfolgen (oder Fehlschlägen) und die Häufigkeit von Komplikationen geprüft.

Eine Behandlung ist dann wirksam, wenn objektiv zu erwarten ist, dass die Krankheit erfolgreich behandelt werden kann. Ziel der Behandlung ist es, dass der Patient Beschwerdefreiheit erlangt und/oder die körperliche, geistige und psychische Funktionalität wieder hergestellt wird. „Ojektiv“ bezieht sich in diesem Zusammenhang auf Ergebnisse der klinischen Forschung, d.h. wenn die neue Behandlung gemäss der „medizinischen Wissenschaft erprobt" und "in weiten Kreisen der Forscher und Praktiker“ anerkannt ist. Die Wirksamkeit der Behandlung (Leistung) ist Voraussetzung, dass sie durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernommen wird.

Knieprothesen mit einer höheren Beugefähigkeit, sogenannte „high flex knees“ sind zwar etwas teurer als die Standard Knieprothese, ermöglichen es dem Patienten aber durch die erhöhte Beugefähigkeit (> 130°), wieder mehr „normales“ Leben zurück zu gewinnen. So können solche Patienten z.B. wieder der Gartenarbeit oder ihren sportlichen Leidenschaften (z.B. Golf) nachkommen. Dies erhöht massiv die Lebensqualität und ist zugleich auch Prävention gegen neue Erkrankungen.